Leczenie ostrych, powtarzających się napadów padaczkowych

W badaniu Dreifuss i wsp. (Wydanie 25 czerwca) porównanie diazepamowego żelu doodbytniczego z placebo w leczeniu ostrych napadów powtarzalnych podnosi kwestię, czy stosowanie placebo w badaniach poważnych chorób, dla których istnieje akceptowana terapia, jest etyczne.2 Wygląda na to, że 11 zaangażowanych instytucji uważało, że regularna weryfikacja przeprowadzana przez niezależną radę monitorującą oraz pojedyncza, niezaślepiona analiza okresowa zapewniały odpowiednią ochronę dzieciom i dorosłym z niedawnymi epizodami ostrych, powtarzalnych napadów, które zostały losowo przydzielone do grupy otrzymującej placebo, mimo że, jak podkreślają autorzy, Pozostawione bez leczenia, ostre, powtarzające się napady drgawek mogą przekształcić się w bardziej poważne problemy, w tym stan padaczkowy. Na szczęście żaden z 91 leczonych pacjentów nie osiągnął stanu padaczkowego; jednak 13 procent pacjentów w grupie placebo wymagało natychmiastowej pomocy medycznej (w porównaniu z 0 procentami osób otrzymujących aktywne leczenie), a około 75 procent pacjentów z grupy placebo miało nawracające napady w ciągu 12 godzin po początkowej dawce (w porównaniu z 35% osób w grupie diazepamu). To badanie nie było nieszkodliwe dla osób kontrolnych.
Ile innych komisji odwoławczych instytucji odmówiło zatwierdzenia tego przypuszczalnie zainicjowanego przez producenta badania. Jak już wspomniałem, nie ma uzgodnionych standardów dla komisji odwoławczych instytucji, które mogłyby zostać wykorzystane przy ocenie wniosków obejmujących kontrole placebo, 3 i można by podejrzewać, że wiele komisji odwoławczych nie zatwierdzi tego wniosku.
Robert D. Orr, MD
Loma Linda University Medical Center, Loma Linda, CA 92354
3 Referencje1. Dreifuss FE, Rosman NP, Cloyd JC, i in. Porównanie doodbytniczego żelu diazepamowego i placebo w ostrych napadach powtarzalnych. N Engl J Med 1998; 338: 1869-1875
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Rothman KJ, Michels KB. Ciągłe nieetyczne stosowanie kontroli placebo. N Engl J Med 1994; 331: 394-398
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Orr RD. Wytyczne dotyczące stosowania placebo w badaniach klinicznych środków psychofarmakologicznych. Psychiatr Serv 1996; 47: 1262-1264
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Niezrozumiałe jest, jak Dreifuss i in. podjęli decyzję o leczeniu grupy kontrolnej dzieci i dorosłych z napadami z placebo. Niekorzystne efekty leczenia są dobrze widoczne w badaniu.
Zamiast placebo, doodbytniczy diazepamowy żel można było porównać z pozajelitowym roztworem diazepamu podawanym doodbytniczo; z medazepamem podawanym doustnie, podjęzykowo lub donosowo; lub nawet z różnymi dawkami doodbytniczego żelu diazepamu. Oprócz tego, że jest etycznie niedopuszczalne, zastosowanie kontroli placebo oznaczało, że stracono wielką szansę na dostarczenie ważniejszych i bardziej praktycznych danych klinicznych niż fakt, że diazepam rzeczywiście może zatrzymać napady padaczkowe.
Dość często faktyczne zastosowanie nowo zatwierdzonego leku przeciwpadaczkowego różni się od wskazania zatwierdzonego przez Food and Drug Administration. Jest bardzo prawdopodobne, że doodbytniczy diazepamowy żel będzie szeroko stosowany w leczeniu stanu padaczkowego przez osoby sprawujące opiekę. Ze względu na oczywiste problemy metodyczne i bezpieczeństwo (np. W przypadku pojedynczej śmierci w epizodzie epileptic stanu, badanie mogło zostać zatrzymane przedwcześnie), Dreifuss et al. badali podgrupę pacjentów z mniej krytycznym zaburzeniem. Dlatego kluczowe pytania kliniczne, takie jak bezpieczeństwo i skuteczność doodbytniczego diazepamu u pacjentów w stanie padaczkowym oraz wpływ wczesnego leczenia na końcowy wynik epizodu stanu padaczkowego, pozostają bez odpowiedzi.
Yuval Shafrir, MD
Georgetown University Children s Medical Center, Washington, DC 20007
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Orr i Shafrir wyrażają obawy dotyczące tego, czy stosowanie kontroli placebo w naszych badaniach diazepamu w odbytnicy do leczenia ostrych, powtarzalnych napadów było etyczne. W odpowiedzi na Orr: żadna instytucjonalna komisja rewizyjna (nawet te w ośrodkach, które nie brały udziału) nie zatwierdziła naszego badania. Nie ma zgody co do zarządzania konfiskatami w klastrze: niektórzy praktycy nie interweniują; inni zalecają zwiększenie dawki leku przeciwdrgawkowego pacjenta; jeszcze inni wysyłają pacjentów na pogotowie. Przeprowadziliśmy randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie leczenia ostrych, powtarzalnych napadów padaczkowych. Nie traktowaliśmy dzieci i dorosłych z napadami padaczkowymi , jak stwierdza Shafrir, ale raczej traktowaliśmy dzieci i dorosłych, u których te napady rozwijały się na podstawie opinii wyszkolonego opiekuna. Nie ocenialiśmy skuteczności doodbytniczego diazepamu u pacjentów ze stanem padaczkowym. Pacjenci, u których napady drgawek o częstym przebiegu powtarzają się w stanach padaczkowych, nie kwalifikowali się do badania, co stanowi ważną gwarancję. Każdy pacjent miał opiekuna, który został przeszkolony w zakresie rozpoznawania, leczenia i monitorowania napadów oraz w celu ustalenia, czy konieczna jest opieka w nagłych wypadkach. Pielęgniarka przeprowadzająca badanie rozmawiała z opiekunem przed i po podaniu każdej dawki badanej. Shafrir twierdzi, że moglibyśmy zbadać różne dawki doodbytniczego żelu diazepamowego lub porównać doodbytniczy żel diazepamowy z pozajelitowym roztworem diazepamu podanym doodbytniczo. Wybrany przez nas projekt placebo pozwolił jednak uniknąć problemów związanych z interpretacją wyników próby z kontrolą aktywną i zwiększył prawdopodobieństwo znalezienia różnicy w leczeniu.
N. Paul Rosman, MD
New England Medical Center, Boston, MA 02111
James C. Cloyd, Pharm.D.
University of Minnesota, Minneapolis, MN 55455
Walter E. Bell, Ph.D.
National Institutes of Health, Bethesda, MD 20892
Powołanie się na artykuł (1)
[więcej w: dekstrometorfan, Białkomocz, disulfiram ]
[hasła pokrewne: przetoka zębowa, revita bielany, psychoterapia psychodynamiczna ]